生物製劑+小分子口服免疫調節劑 治療類風濕性關節炎的最佳利器

【民正新聞記者:蔡永源台南報導】類風濕性關節炎是全身性自體免疫慢性多發性關節發炎疾病,健保列為重大傷病,屬文明病,發生率及盛行率都有逐步增加的趨勢,好發於中年婦女,美國及歐洲風濕病醫學會已將類風濕性關節炎列為內科急症。

安南醫院風濕免疫過敏林理信主任表示,一位才36歲但已發病10多年的年輕「老」病人許小姐,20歲發病,右手疼痛,從診所到醫院,看了骨科、復健科、家醫科,只知道是「關節炎」,吃了消炎止痛藥、類固醇,病情並沒有改善,反而腸胃不適、長痘痘、變胖、睡不好,原本就排斥西藥的她,轉而去找中醫、漢方、民俗療法,一拖三年。直到念成功大學研究所時,因為長期待在實驗室,雙手負擔大,病情惡化,痛到不能睡,右手腕關節的移動幅度只剩常人的一半!輾轉找到當時在成大醫院服務的林理信主任,這才第一次踏進風濕免疫過敏科門診。「經抽血和X光檢查,很快就確診是類風濕性關節炎。」林理信主任記得,許小姐聽到病名並沒有害怕,反而是鬆了一口氣,因為糾纏三年多的「怪病」終於找到答案了!更幸運的是,排斥吃藥的許小姐,這次遇上了風濕免疫過敏科醫師中,少數不用類固醇的異數。「不少類風濕性關節炎病人是年輕女性,類固醇對外貌的影響,有時讓女性治了病卻仍然痛苦。」林理信主任表示,有些病人因此寧可生病也不想治療,或是抱著一線希望去尋求另類療法。

林理信醫師提到,類風濕性關節炎之所以列為內科急症是因為若不儘早診斷與“根本治療”,病人關節持續發炎半年後,將產生不可回復性的關節侵蝕與破壞,進而關節失能甚至殘障,這也是健保將它列為重大傷病的主要原因。所謂的“根本治療”並非給病人消炎止痛藥而已,而是要用能根本改善免疫系統的免疫調節劑才能免於關節的侵蝕與破壞。因此有關節發炎疼痛的民眾請務必儘早掛風濕免疫科門診請專科醫師鑑別診斷是否為類風濕性關節炎,以免錯失黃金治療時機。

林理信醫師指出,類風濕性關節炎的治療可略分為兩大類:

1. 治標的消炎止痛藥:傳統型非類固醇消炎止痛藥、新型COX-2選擇性非類固醇消炎止痛藥、及類固醇〈類固醇可口服、肌肉注射、靜脈注射、靜脈滴注、脈衝式靜脈滴注、關節腔注射、及壓痛點直接注射等方式〉。

2. 治本的免疫調節劑:傳統型口服免疫調節劑、健保二線口服免疫調節劑、皮下注射型生物製劑、靜脈滴注型生物製劑、及小分子口服免疫調節劑。

3. 林醫師說,類固醇〈美國仙丹〉用於類風濕性關節炎有快速且良好的消炎止痛效果,全世界〈包含台灣〉大部分的風濕免疫科醫師都喜歡用它來治療類風濕性關節炎,藥效又快又好,病人滿意度高。有些類風濕性關節炎病人並不知道自己吃的打的是類固醇,因為藥袋上只寫消炎藥,並不會寫這是類固醇,醫師也不太會告訴你他有開類固醇,說了可能病人會排斥甚至拒絕使用不再回診。類固醇既是仙丹也是毒藥,長期使用會產生罄竹難書多如皮毛的副作用,更會造成生理成癮性,想停用的時候已戒不掉了。

皮質類固醇常見副作用:

1.外觀皮膚:粉刺〈青春痘〉、體重增加、中心型肥胖〈月亮臉、水牛肩、啤酒肚〉、皮膚變薄脆弱易皮下出血瘀青、妊娠條紋

2.眼睛:視力模糊、早發性白內障、青光眼

3.心臟血管系統:水腫、高血壓、高脂血症、動脈粥狀硬化、冠狀動脈疾病、心臟衰竭、腦中風、血栓症

4.消化道:胃痛、消化性潰瘍

5.肌肉骨骼系統:肌肉無力、骨質疏鬆症、股骨頭缺血性壞死

6.神經系統:失眠、焦慮症、各種精神症狀

7.內分泌系統:高血糖甚至糖尿病、月經不規則甚至無月經、兒童生長遲緩注意力無法集中導致成績一落千丈

8.其他:白血球增多、抵抗力降低導致各種感染症、腎上腺皮質功能不全、電解質不平衡〈高鈉、低鉀血症〉

治療類風濕性關節炎已有將近20年經驗的林理信主任表示,治療類風濕性關節炎類固醇並非必須用藥,安南醫院的類風濕性關節炎患者從不用類固醇來控制病情,甚至連副作用較少的類固醇關節腔注射及壓痛點直接注射都不嘗試,因為還是有副作用。不使用類固醇的安南醫院風濕免疫過敏科病人,疾病活動度大都控制得很好,生活中少了類固醇的負擔,生活品質明顯變好。

林理信主任治療類風濕性關節炎治標的消炎止痛藥多選用新型COX-2選擇性非類固醇消炎止痛藥,因為副作用最少且有多種藥物可選擇替換。口服免疫調節劑需多種合併使用效果較佳,但藥效發揮較慢。生物製劑及小分子口服免疫調節劑是目前治療類風濕性關節炎的最佳利器,堪稱是自體免疫疾病的標靶治療,不僅效果好、藥效快、安全性高、副作用少、使用方便、更有機會讓病情控制到完全緩解,不須長期服用ㄧ大堆藥物。

常用的傳統型口服免疫調節劑包括Methotrexate〈MTX;治善錠〉,Sulfasalazine 〈Salazine;撒樂膜衣錠〉,Hydroxychloroquine〈Plaquenil;必賴克瘻膜衣錠〉,以上三種藥物常合併使用,其中Methotrexate的使用方法是一星期服用一次,它是傳統治療類風濕性關節炎最重要的藥物。免疫調節劑並非止痛藥,其效果必須服用三至六個月後才顯現,故需長期規則服用才有效果。若上述的傳統型口服免疫調節劑治療效果不佳或患者無法忍受藥物副作用時,可用健保二線口服免疫調節劑,包括Cyclosporin〈Sandimmun Neoral;新體睦軟膠囊〉,Leflunomide〈Arheuma;雅努麻錠〉。

安南醫院於103年8月1日起成立風濕免疫過敏科至今已超過5年,由林理信主任積極引進最新治療風濕免疫疾病的各種生物製劑及新型小分子藥物。生物製劑為根本治療風濕免疫疾病的免疫調節劑,並非消炎止痛藥且不含類固醇成份,故其藥效開始作用需2-4星期,患者才開始感覺到症狀改善,使用3個月後藥效才完全發揮。這已比傳統口服免疫調節劑藥效需等3-6個月快了許多。生物製劑依其藥理作用機轉可分為:

1.  皮下注射型生物製劑:腫瘤壞死因子拮抗劑:欣膝亞(Certolizumab; Cimzia)、復邁(Adalimumab; Humira)、欣普尼(Golimumab; Simpni)、恩博(Etanercept; Enbrel)

2.  靜脈滴注型生物製劑:T淋巴細胞活化抑制劑:恩瑞舒(Abatacept; Orencia)

3.  靜脈滴注型生物製劑:人類介白素6受體抑制劑:安挺樂(Tocilizumab; Actemra)

4.  靜脈滴注型生物製劑:B細胞溶解促進劑:莫須瘤(Rituximab; Mabthera)。

5.  新型小分子口服免疫調節劑〈JAK 激酶抑制劑〉:捷抑炎(Tofacitinib; Xeljanz XR)

生物製劑及小分子口服免疫調節劑是目前全世界治療中重度類風濕性關節炎的主流,但因為價格昂貴,健保使用規範相當嚴格,必須先服用多種口服免疫調節劑半年後抽血檢查兩次,腫痛關節夠多,抽血發炎指數夠高才能申請健保事前審查,健保審查核准後病人才可已開始使用,且之後每3個月須評估疾病活動度後向健保局提出續用申請,經健保局核准後方可繼續使用。因此只有少數類風濕性關節炎患者可申請到健保給付的生物製劑及小分子口服免疫調節劑。其他疾病活動度不夠高或無法服用多種口服免疫調節劑或不願長期等待健保事前審查的病人可考慮自費使用,其療效一個月內就感受得到。目前台南市立安南醫院正徵求院聘風濕免疫過敏科生物製劑個案管理師,協助病人衛教及申請健保生物製劑及小分子口服免疫調節劑,歡迎有興趣的護理師與林理信主任聯絡一起為類風濕性關節炎患者服務。

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