糖尿病患須盡早注意夏科氏足,減少截肢風險

【民正新聞記者:蔡永源台南報導】70歲患有糖尿病多年的王伯伯跌倒後左足疼痛,除了左踝外觀腫脹外,X光檢查發現內外踝線性骨折,診所醫師建議保護並使用助行器;但王伯伯穿著石膏月餘,仍因不適而自行拆除石膏,後續左踝持續變形,內踝骨性結構從皮膚迸出,傷口遲遲無法癒合(圖一、二),於是轉至成大醫院求診。

成大醫院骨科部創傷及腕關節專科柯伯彥醫師表示,針對王伯伯的病情,安排了左踝矯正切骨及融合手術,內踝傷口因踝關節矯正後壓力減少許多,可直接縫合,術後4週完全癒合(圖三、四),術後4個月關節順利融合(圖五),並可以使用助行器行走,免除了截肢的風險。

柯伯彥醫師說,王伯伯的內外踝線性骨折,會發展到足踝變形合併因骨性結構壓力造成的無法癒合傷口,其真正的原因是讓骨科醫師聞之色變的夏科氏足。夏科氏足對於合併足踝骨折的影響,是病患在行走時感受不到疼痛,即使骨折進一步移位時也無任何不舒服,因此會輕忽患肢的保護,等病患意識到事態嚴重時,往往足踝已變形嚴重且合併骨性結構裸露的巨大傷口,就是像王伯伯這樣的案例。

糖尿病患因週邊神經病變,最先影響的是較細的神經;在足部,其對腳底板翹起(背屈)及外翻肌肉群的影響,遠比腳底板踩下(蹠屈)及內翻的肌肉群還來得大,結果造成足踝肌肉張力不平均,病患行走時會因腳底板翹起無力,而傾向以蹠屈且腳跟無法接觸地面的垂足方式來步行。

柯伯彥醫師指出,以這樣的步態行走,一般足底感覺正常者會因前足底板壓力增加而不適,進而調整步態。但罹患夏科氏足的病患並不會感到任何異常,久了便造成中足關節壓力增加,最後讓近端蹠骨、中足骨性結構崩解及鄰近關節破壞,進一步造成足部型態的變形;另外,夏科氏足病患因週邊自律神經病變,會讓血管擴張及收縮的功能不良,造成足部靜脈血鬱積引起足踝持續腫脹,而軟組織的腫脹也增加了傷口張力,阻礙傷口的癒合。

夏科氏足在臨床上分為零到三期,柯伯彥醫師強調:「最最最重要的是第零期!!!!!!」

第零期:若糖尿病友發現足部有紅腫但”不覺得疼痛”時,一定要盡早就醫,並持續追蹤足部的狀況。此時醫護人員會教育足部的護理,及適當保護下的肌力訓練。

第一期:破碎期,此時X光可見足部骨密度下降並有崩解的變化,此時若變形不厲害,可使用石膏或輔具保護,並須使用拐杖及依病況決定下肢負重程度,以避免進一步崩解及變形。此期因劇烈的發炎反應,病況進程非常迅速,到後期往往已有變形,需考慮後續複雜的治療。

第二期:融合期,此時發炎反應已減緩,X光可見骨吸收及癒合,但仍需持續石膏或輔具保護,使用拐杖。

第三期:重建期,發炎反應消失,關節破壞停止,但因殘餘的變形常讓足底壓力不均而造成潰瘍,仍需長期的足部護理。若感染嚴重、變形厲害,肢體無法負重,就得考慮截肢,穿著義肢,盡早恢復行走功能。

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